אל-וסת

המונח אַל-וֶסֶת (בלועזית: אמנוריאה, Amenorrhea) מתייחס לאחד מהמצבים הבאים: מצב שבו כתוצאה מסיבה כלשהי, לא מתחיל כלל המחזור החודשי ועימו הוסת; מצב שבו הווסת מפסיקה לאחר שהייתה סדירה; או מצב שבו קיימים פחות מ-9 מחזורים בשנה (אוֹלִיגוֹמנוריאה).

יש להבחין בין אל-וסת ראשוני לבין אל-וסת שניוני:

• אל-וסת ראשוני הוא מצב שבו נערה אינה מקבלת את המחזור החודשי עד גיל 15 (בנוכחות סימני מין משניים כמו גדילת שדיים או הופעת שיעור בבית השחי או איבר המין) או היעדר מחזור עד גיל 13 בהיעדר סימני מין משניים.
• אל-וסת שניוני הוא מצב שבו אישה עם מחזורים סדירים מפסיקה לקבל את המחזור החודשי במשך שישה חודשים לפחות.

אבחנה

ראשית, לוקחים היסטוריה רפואית ומבצעים בדיקה גופנית. בבדיקה הגופנית יש להתייחס לקיומם של ניצני שדיים – נוכחותם מעידה על כך שהייתה חשיפה לאסטרוגן. בהיעדר ניצני שדיים, אין אסטרוגן אנדוגני ויש לבדוק את הסיבה לכך. בנוסף, מבצעים בדיקת BHCG על מנת לשלול היריון (אשר יכול להוות את הסיבה להיעדר מחזור). לאחר שלילת היריון, לוקחים פרופיל הורמונלי, אשר כולל את רמות ההורמון FSH (ההורמון מגרה הזקיק) ורמות ההורמון פרולקטין.

בהתאם לבדיקות המעבדה והבדיקות הגופניות, ניתן להתקדם באבחנה הרפואית.

אל-וסת ראשוני

ניתן לחלק אל-וסת ראשוני ל-4 קבוצות, בהתאם לרמות ההורמון FSH ופרולקטין:

1. מצבים שבהם ה-FSH תקין ורמות הפרולקטין תקינות: במידה ויש סימני מין משניים ורמות ההורמונים תקינות, יש לבדוק קיומם של מומים אנטומיים או אחרים. הפתולוגיות העיקריות תחת קבוצה זו כוללות:

• חוסר היווצרות של הרחם – Mullerian agenesis: יכול לקרות בסינדרום הנקרא Mayer rokitansky kuster hauser. בסינדרום זה אין היווצרות של הרחם, החצוצרות, צוואר הרחם ושני השליש העליוניים של הנרתיק. סינדרום זה מופיע לרוב עם חוסר היווצרות של כליה אחת, מערכת שתן כפולה ומומים אורינריים נוספים. מאחר שלנשים אלו אין רחם, אולם הביציות תקינות, ניתן להביא ללידה של ילד ביולוגי באמצעות פונדקאית.

• Androgen insensitivity: מבחינת קריוטיפ למעשה מדובר בזכר (46XY) שנראה כנקבה - ללא התפתחות של שק האשכים והפין, וגניטליה חיצונית של אישה, אולם עם אשכים טמירים הנמצאים בתעלה האינווגינלית. במום זה, המהווה 5% מהמקרים של אל-וסת ראשוני, יש עמידות של הרצפטורים לטסטוסטרון שלא מגיבים, ולא מביאים להיווצרות של סימני מין משניים זכריים. מנגד, אין רחם היות שהאשכים מפרישים את ה- (MIF (AMH אשר מונע היווצרות של רחם. היווצרות ניצני השדיים נעשית בגלל הפיכה פריפרית של טסטוסטרון לאסטרוגן. נשים אלו אינן יכולות להביא ילדים ביולוגיים לעולם. קיימת חשיבות להוצאת האשכים הטמירים לאור הסכנה שבהפיכתם לממאירים.

• בעיות אנטומיות החוסמות את הדימום הוסתי: למשל Imperforated hymen (קרום בתולין סגור לחלוטין) או Transverse vaginal septum. במצבים כאלו הנערה תתלונן על כאב כל חודש (שהינו כאב מחזור) ועם הזמן תצטבר מסה אגנית שהיא הצטברות של דם (המטומטריה) אשר לא נוקז לנרתיק.

2. מצבים בהם ה- FSH גבוה: במצבים בהם ה- FSH גבוה, הסיבה הינה בעיה בשחלות שאינן מגיבות ל- FSH, ולכן גם רמתו של FSH עולה במנגנון של היזון חוזר חיובי. אם מדובר באל-וסת שניוני (ראו בהמשך) הסיבה לכך יכולה להיות מנופאוזה מוקדמת ואי ספיקה שחלתית מוקדמת. אולם באל-וסת ראשוני, הסיבה לכך נובעת מחוסר ייצור של השחלות, ונערות אלו הינן לרוב ללא סימני מין משניים, היות שהשחלה אינה מייצרת אסטרוגן. הסיבות לכך יכולות להיות:

• Pure Gonadal dysgenesis: יכול להיות בקריוטיפ זכרי (46XY) – אלו מצבים בהם תאי הנבט העובריים לא נודדים לרכס הגניטלי אצל העובר, וקיימות גונדות לא מתפקדות. מאחר שאין הפרשה של MIF, נוצר רחם וגניטליה נשית, אולם מאחר שאין ייצור של טסטוסטרון כי הגונדות לא מתפקדות, אין הפיכה שלו לאסטרוגן ולכן אין ניצני שדיים. במצבים כאלו האישה תוכל להרות בעזרת תרומת ביצית היות שיש לה רחם.

• תסמונת טרנר.

3. מצבים בהם רמות הפרולקטין גבוהות: אלו מצבים בהם יתר פרולקטין בדם מביא לבעיה בהפרשה של אסטרוגן, כתוצאה מפגיעה מרכזית בהורמון GnRH. יתר פרולקטין בדם פוגע בהפרשה הפולסטילית של GnRH, ועל כן יש מצב של hypogonadotrophic-Hypogonadism. אצל כ- 50% מהנשים עם יתר פרולקטין בדם ניתן למצוא אדנומה בהיפופיזה. אין קשר ישיר בין רמת הפרולקטין בדם לבין גודל האדנומה. במקרים של אדנומה בהיפופיזה יש לעשות בדיקת MRI ולהתחיל טיפול.

4. מצבים בהם רמות ה- FSH נמוכות או תקינות:

• אל-וסת כתוצאה מבעיה בהיפותלמוס: Hypothalamic amenorrhea: אם זה מתחיל לפני גיל ההתבגרות זה יסוּוג כאל-וסת ראשוני. קיימת הפרעה בהפרשה של GnRH, כתוצאה מסיבות שונות: סטרס, שינויים חדים במשקל, תת-תזונה (אנורקסיה או תסמונת קלמן.

סיבות נוספות לאל-וסת ראשוני:

• פגם אנזימטי במערכת הסטרואידוגנזיס: פגם באנזימים ההופכים כולסטרול לאסטרוגנים ולקורטיזול יכול להביא למצב בו לא מיוצר אסטרוגן, ורמות ה- FSH יהיו גבוהות מאחר שלא יהיה משוב שלילי של אסטרוגן על ההיפופיזה.

אל-וסת שניוני

הסיבות העיקריות לאל-וסת שניונית (אל-וסת הנמשך שישה חודשים עוקבים) הן הסיבות הבאות:

• תסמונת השחלות הפוליציסטיות - בדרך כלל יתבטא כאוליגומנוריאה (מיעוט מחזורים). רק בכרבע מן המקרים תהיה אל-וסת מוחלט.

• אל-וסת כתוצאה מבעיה בהיפותלמוס: Hypothalamic amenorrhea: כאשר הבעיה מתחילה לאחר גיל ההתבגרות היא תסווג כאל-וסת שניוני. קיימת הפרעה בהפרשה של GnRH, כתוצאה מסיבות שונות: סטרס, שינויים חדים במשקל, תת-תזונה (אנורקסיה).

• היריון כסיבה לאל-וסת.
• הפסקת הוסת בהדרגה לקראת סיום תקופת הפוריות.

מצבים פחות שכיחים כוללים:

• אי ספיקת שחלות- במצבים אלו ניתן לראות רמות FSH גבוהות כתוצאה מחוסר תגובה שחלתית להורמון ה- FSH. הסיבות לכך יכולות להיות כתוצאה של טיפולי כימותרפיה והקרנות שהביאו להרס השחלה, מצבים של תסמונת טרנר עם מוזאיקה, טרנסלוקציות כרומוזומליות ומומים כרומוזומליים נוספים, וגם תסמונת ה- X השביר, אשר אצל 16% מהנשים מביא לאי ספיקת שחלות. אי ספיקת שחלות מתחת לגיל 40 נקראת אי ספיקת שחלות ראשונית, והאישה תתלונן על גלי חום והפסקת מחזור. בחלק מן המקרים של נשים עם אי ספיקה שחלתית ראשונית יש שכיחות של הפרעות אימוניות כגון סוכרת, מחלה של בלוטת התריס ועוד.

• תסמונת אשרמן - כתוצאה מהידבקויות של חלל הרחם (בעקבות גרידות למשל).

• סיבות נוספות: מחלות כרוניות (כגון סוכרת ומחלות כבד, מחלות של בלוטת האדרנל, שחמת הכבד) וסיבות נוספות, נדירות יותר.

מבחן פרוגסטין- במבחן לבדיקה האם השחלה מייצרת אסטרוגן. מתן של פרוגסטרון חיצוני (10 מ"ג ליום במשך חמישה ימים של מדרוקסיפרוגסטרון אצטט) יביא לדימום וסתי אצל אישה אשר שחלותיה מייצרות אסטרוגן. במידה ולא, ניתן להסיק שאין ייצור אסטרוגן, או קיימת תסמונת אשרמן. בהיעדר היסטוריה של גרידות ניתן לשלול תסמונת אשרמן ולברר את הסיבה העיקרית למחסור באסטרוגן - הסיבה יכולה להיות קשורה לשחלות או להיפותלמוס. ניתן להבדיל בין המקורות האפשריים הבעיה לפי רמות ה- FSH: רמות שמעל 40 mlIU/mL יצביעו על אי ספיקה שחלתית.

ראו גם

• מיעוט וסת