היריון חוץ-רחמי

היריון חוץ-רחמי (בלעז: היריון אֶקטוֹפּי; Ectopic Pregnancy) מוגדר כהשרשה והתפתחות של היריון שלא בחלל גוף הרחם. זהו מצב הכרוך בתחלואה ואף בתמותה, ומהווה את הגורם העיקרי לתמותה אימהית בשליש הראשון להיריון. ייתכן גם במצב של היריון כפול, בו אחד מהעוברים מושרש בתוך חלל הרחם, והשני מושרש מחוץ לחלל הרחם (היריון הטרוטופי). השכיחות להיריון חוץ-רחמי כפול עולה עם העלייה בטיפולי פוריות.

היריון חוץ-רחמי מתרחש בדרך כלל בחצוצרה, ושכיחותו כ-2% מכלל ההריונות. גורמי הסיכון יכולים להיות שונים - פגם או מחלה בחצוצרה, היריון אקטופי קודם, מחלות מין, דלקת של האגן ועוד. נשים עם היריון חוץ-רחמי יתלוננו על כאב הממוקם בצד אחד, אל-וסת, ודימום וגינלי. הבדיקות המשמשות באבחנה הן בדיקות β-hCG ואולטראסאונד, וסיום ההיריון אפשרי על ידי ביצוע גרידה, לפרוסקופיה, או מתן טיפול תרופתי (כגון מטוטרקסט).

מיקום

בכ-98% מן המקרים היריון חוץ-רחמי מתרחש באחת החצוצרות (באמפולה של החצוצרה, בדרך כלל). מיקומים אפשריים אחרים הם השחלות, צפק (קרום חלל הבטן), צוואר הרחם או ברקמת הצלקת הניתוחית של ניתוח קיסרי.

גורמי סיכון

היריון חוץ-רחמי מתרחש בדרך כלל עקב פגיעה כלשהי בחצוצרה, המביא לכך שהעובר משתרש בה ולא עובר לרחם כנדרש. הסיבות הנפוצות הן ניתוח בעבר בחצוצרה, מחלה או פגם בחצוצרה, זיהומים (זיהומי אגן, דלקת התוספתן, מחלות מין), עישון, התקן תוך רחמי וקשירת חצוצרות (גם לאחר קשירת חצוצרות, דווחו על הריונות חוץ-רחמיים).

אבחנה

בשלב מוקדם, היריון חוץ-רחמי אינו מלווה לרוב בתלונות כלשהן. עם התקדמות ההיריון מתלוננות המטופלות על כאב חד צדדי, איחור בקבלת מחזור (אל וסת), דימום וגינלי, בחילה, סחרחורת ותחושת עילפון, עייפות, הפרשות דצידואליות, טנזמוס (צורך ביציאות), כאב בכתפיים (סימן אשר יכול להעיד על הצטברות של דם בחלל הבטן, אשר מגרה את עצבוב הסרעפת ומביא לכאבים בכתפיים) ושוק היפוולמי.

בבדיקה גופנית ניתן להתרשם מרגישות בבטן, לעתים ניתן למשש מסה בבטן, קיימת רגישות בהנעה של צוואר הרחם, התרשמות לרחם מוגדל (מאחר שרמת האסטרוגן גבוהה ומביאה לגדילת שריר הרחם על אף שההיריון אינו בתוכו), שינויי לחץ דם במעבר משכיבה לעמידה, ולעתים חום ותסמינים נוספים.

זיהוי סופי של היריון חוץ-רחמי נעשה באמצעות בדיקת β-hCG אשר ניתן לבצעה עשרה ימים לאחר ההפריה.

רמזים נוספים הן רמות הפרוגסטרון: בהיריון תקין ברחם, רמות הפרוגסטרון הן מעל 25 ננוגרם למ"ל. רמות הנמוכות מ-5 יכולות להעיד על היריון שאינו בר-חיות או היריון חוץ-רחמי. באולטראסאונד וגינלי ניתן להתרשם האם קיים היריון בתוך הרחם, מהו עובי הרירית, זרימות ועוד. אם קיים היריון חוץ-רחמי, אולטראסאונד לא יתרום לאבחנה בדרגת ודאות מספקת. לפרוסקופיה אבחנתית משמשת לאבחון, מיקום וגם להפסקת ההיריון.

טיפול

הטיפול נחלק לטיפול כירורגי, טיפול תרופתי או טיפול שמרני (מעקב בלבד). במצבים בהם האישה אינה יציבה, יש לייצבה ולטפל באופן כירורגי - קרי טיפול מיידי. במידה והיא יציבה, יש לשקול מעקב, טיפול תרופתי או כירורגי בהתאם למיקום ההיריון, גודלו ופרמטרים נוספים.

טיפול שמרני מתבסס על ההנחה כי ההיריון החוץ רחמי יתמוסס מעצמו ולא יהיה צורך בטיפול. לצורך טיפול שמרני יש להוכיח סימנים לכך שההיריון נספג, כגון ירידה הדרגתית ברמות β-hCG. על האישה חל איסור לקיים יחסי מין כדי לא להחמיר את מצבה.

בטיפול תרופתי נעשה שימוש בתרופה המשמשת להפסקת היריון חוץ-רחמי, כגון מטוטרקסט (MTX). השימוש בתרופה נחשב בטוח יחסית וניתן ליטול אותה כאשר קיימים סימפטומים קלים בלבד, ההיריון החוץ-רחמי קטן מ-4 ס"מ, אין קרע בחצוצרה או דימום בחלל האינטרא-פריטונאלי. בישראל נהוג לתת מנה יחידה של MTX, ובעבר ניתנה זריקה באופן מקומי לאזור ההשרשה, ואולם כיום הזריקה היא מערכתית. תופעות הלוואי הן קלות יחסית וקשורות בשלשולים, גזים, דיכוי מח העצם, פוטוסנסטיביות, פיברוזיס של הריאות, טוקסיות לכבד ודימום וגינלי. במצבים מסוימים אין ליטול את התרופה מחשש לגרימת נזק לכבד או כליות. יש להימנע מקיום יחסי מין, בדיקות אגן ואולטרסאונד וגינלי לאחר מתן התרופה. במידה ורמת β-hCG לא יורדת באופן מספק יש לשקול מתן מנה נוספת של התרופה.

טיפול ניתוחי הוא רלוונטי במצבים בהם הטיפול התרופתי לא ניתן או לא הביא לסיום ההיריון, במצבים בהם רמת ה-β-hCG גבוהה (מעל 5000), במצבי חירום או בהיריון הטרוטופי. ניתן לבחור בניתוח שמרני אשר כולל את שימור החצוצרה (salpingotomy): שואבים את העובר מן החצוצרה אך לא תופרים את החצוצרה. לאחר היריון חוץ-רחמי אחד הסיכון להיריון חוץ-רחמי חוזר הוא 10% ולאחר שניים - 50%, ועל כן במידה ששוב מתרחש היריון חוץ-רחמי בחצוצרה זו, יתבצע ניתוח להסרת החצוצרה. לכתחילה, ניתוח הסרת חצוצרה - יתבצע במצבים שבהם החצוצרה נקרעה כתוצאה מההיריון, בדימום בלתי נשלט, בהישנות של היריון חוץ-רחמי באותה חצוצרה או במצבים בהם האישה לא מעוניינת בילדים נוספים.

ראו גם

• היריון