דם טבורי

דם טבורי הוא דם המופק מחבל הטבור של היילוד ומן השליה. דם זה מהווה מקור לתאי גזע, אשר יכולים לשמש לטיפול במגוון מחלות שטופלו בעבר בתאי גזע ממוח עצם. כיום ניתן להשתמש בתאים אלה לטיפול במחלות המטולוגיות כדוגמת אנמיה פנקונית ולוקמיה. מחקרים מתבצעים על שחזור תאים ורקמות מסוגים נוספים.

מאז ההשתלה הראשונה והמוצלחת של תאי גזע שמקורם בדם חבל הטבור בילד חולה אנמיה פנקונית בשנת 1988, נעשו עד כה למעלה מ-14,000 השתלות. דם טבורי מכיל תאי גזע המטופוייטיים – לתאים אלה היכולת לייצר את הכדוריות האדומות, הלבנות והפלזמה, ולכן הם משמשים לריפוי מחלות רבות של הדם והמערכת החיסונית.

בנקי דם טבורי החלו לפעול ממחצית שנות התשעים בעקבות ההתקדמות בתחום השתלת איברים והצלחת השתלת תאי גזע. בנקים ציבוריים, המוקמים על ידי מרכזים רפואיים, מקבלים תרומות לטובת הכלל, בדרך כלל בעולם כולו. מרגע קליטת התרומה בבנק, אין למנה כל זיהוי שהוא או שייכות לתורם. הבנקים הפרטיים מאפשרים למשפחות לשמר את הדם לשימוש המשפחה והתינוק בלבד, וגובים תשלום על כך.

סוגי תאי גזע

תאי גזע עובריים של עכבר מצוי, צבועים בסמן פלורסנטי.

תאי גזע נבדלים ביכולתם להתמיין לסוגים שונים של תאים ורקמות. בגוף האדם ארבעה סוגי תאים ורקמות:

• אקטודרם (שכבה חיצונית) - תאי העור, נוירוני המוח, פיגמנטים.
• מזודרם (שכבת הביניים) - תאי האיברים השונים - לב, כבד, כליה, תאי מערכת הדם, העצמות...
• אנדודרם (שכבה פנימית) - הבלוטות (תריס, לבלב)
• גרם (נבט) - תאי הביצה ותאי זרע.

מבחינת יכולת ההתמיינות שלהם, קיימים שלושה סוגי תאי גזע:

• טוטיפוטנטיים - בעלי יכולת התמיינות לכל סוגי התאים בגוף, כלומר לייצר חי שלם.
• פלוריפוטנטיים - בעלי יכולת התמיינות מגוונת (לשלושת סוגי התאים למעט תאי ביצה ותאי זרע) ומכאן שאינם יכולים לייצר חי שלם.
• מולטיפוטנטיים (נקראים גם יוניפוטנטיים) - בעלי יכולת התמיינות לסוג אחד או מספר מצומצם של תאים בלבד.

מקורות של תאי גזע

בנוסף לדם הטבורי ישנם גם מקורות אחרים לתאי גזע עובריים:

המקור הראשון הידוע (מ- 1968) של תאי גזע הינו תרומות מוח עצם של תורם בוגר. במוח העצם נוצר הדם ולכן, תאי הגזע שבו הינם בוגרים ובעלי יכולת מוגבלת, להתמיינות לתאי מערכת הדם, בלבד.

ב-1988 הצליחו להפיק תאי גזע גם מדם טבורי. תאי הגזע מהדם הטבורי נאיביים (פרימיטיביים) יותר ולכן איכותיים יותר ובנוסף, מקורם אינו ביצירת הדם כתאי מוח העצם, אלא ביצירת התינוק כולו ולכן הם בעלי יכולת להתמיין לסוגים אחרים של תאים.

המקור השלישי הוא עוברים – תאי הגזע עובריים מופקים מהביצית ביום ה- 4-5 לאחר ההפריה ולכן איכותם הטובה ביותר מבין מקורות התאים. בשלב זה של ההתפתחות נשאב אחד מבין כשמונה תאים. אלא שלאחר הפקת תאי הגזע מחויבת המתת תא הביצה (העובר) ומכאן ההתנגדות הרבה למקור שנוי במחלוקת זה של תאי גזע במרבית העולם המערבי. מחקרים בתאי גזע כאלה מבוצעים למשל כאשר שני בני הזוג נשאים של מחלה גנטית מסוימת. בהפריה מלאכותית מופרים מספר עוברים, ומתוך הבריאים שבהם מוחזרים עוברים לרחם. יש בני זוג אשר מאשרים שימוש בעוברים הפגומים לצורך חקר המחלה שהם נושאים.

מקור נוסף לתאי גזע איכותיים הוא ברקמת חבל הטבור - וורטון'ס ג'לי - Wharton's Jelly אלא שהמדע טרם פיתח אפשרות זולה ומהירה להפקתם.

תהליך האיסוף

בין אם בוחרת המשפחה לתרום את הדם או לשמרו עבור המשפחה, תהליך האיסוף זהה ואינו כרוך בסיכון כלשהו לאם או לתינוק. רק לאחר לידת התינוק וניתוקו מחבל הטבור ובדרך כלל עוד לפני לידת השליה יתחיל התהליך. לצורך איסוף הדם מנותק התינוק מחבל הטבור כ-15 שניות מן הלידה. הדם נאסף על ידי הצוות הרפואי העוסק בלידה, ומועבר לאחר מכן לנציגי בנק הדם הטבורי. מדיניות הצוות הרפואי היא כי איסוף הדם הטבורי נמצא בעדיפות נמוכה, כלומר אם קיים סיכון ליולדת או לתינוק, לא יבוצע איסוף הדם הטבורי.

הדם נאסף כיום בשיטה אחת בכל העולם – גרביטציה, בה נאספים בממוצע 85 מ"ל דם (כ- 120 מ"ל יחד עם החומר המונע קרישה המצוי בשקית האיסוף). כמות קטנה זו מאפשרת בדרך כלל השתלה למושתל שמשקלו הממוצע 34 ק"ג (המשקל אינו פרמטר משמעותי, המדד הנכון הוא מספר התאים המגורענים הנאסף, כיום: 8.3X10^8, עת להשתלה המטולוגית נדרשים 2-3 מיליון תאים לכל ק"ג משקל גוף). בשיטה חדשה העומדת להיכנס לשימוש בקרוב מגיעים למספר תאים הגבוה בכ- 80% לעומת השיטה הישנה, לכדי 15.1X10^8, בממוצע).

לידת השליה במהלך האיסוף אינה משפיעה על האיסוף. הדם שנאסף מועבר למעבדת הבנק לשם הטיפול בו. על פי התקנים המקובלים, על הדם להגיע למעבדה, מבלי לקררו בדרך, תוך 24-32 שעות לכל היותר. עיכוב בהגעה משמעו מות שיעור רב של תאי הגזע בדם ומיעוטם, עד כדי אי יכולת לשמש להשתלות.

בדיקת הדם

במעבדה עובר הדם בדיקות לשלילת הימצאות זיהומים, לרבות: איידס – HIV, הפטיטיס – Hepatitis, עגבת – Syphlis ובדיקת זיהומים בקטריאליים ופונגליים. במעבדת הבנק הציבורי תעבור המנה גם בדיקת סיווג רקמות – HLA (על מנת שניתן יהיה לבדוק את התאמתה בעתיד למושתלים פוטנציאליים ברחבי העולם).

הקפאת הדם

לאחר שלילת זיהום הדם, הוא עובר תהליכי הכנה להקפאה, במהלכם מפרידים ממנו את תאי הגזע וכדוריות הדם הלבנות באמצעות צנטריפוגה, באופן ידני או אוטומטית - באמצעות מכשירים ייעודיים. שתי שקיות נוספות של רכיבי דם נשמרות לצורך בקרה ואיכות.

ההקפאה נעשית כך שתימנע היווצרות גבישי מים במדיה המוקפאת. תחילה מביאים באיטיות ובהדרגה, תחת פרוטוקול קפדני, במקפיא מיוחד, מבוקר וממוחשב, את המנה לטמפרטורה של -80 מעלות צלזיוס. רק אז מועברת המנה להקפאה בטמפרטורה של 196- מעלות צלזיוס באמצעות חנקן נוזלי. קיימים שני סוגים של מקפיאי חנקן נוזלי:

• הדור הישן, בו המנות נשמרות ב"פאזה נוזלית" בתוך החנקן המצוי בטמפרטורה זאת במצב צבירה נוזלי.
• הדור החדש של המקפיאים הוא בו נשמרות המנות ב"פאזה גזית" והחנקן הנוזלי מצוי רק בדפנות. במקפיאים אלה, להבדיל מהמקפיאים המיושנים, אין סיכוי להעברת זיהומים דרך נוזל הגז ממנה למנה וכן, הטמפרטורה של תא האחסון קבועה בכל נקודה שהיא בו, עובדה החשובה לשמירה תקינה של המנה.

שמירת תאי הגזע בהקפאה בחנקן נוזלי

טמפרטורת ההקפאה 196- מעלות צלזיוס היא הקפאה קריוגנית, הינה טמפרטורה בה אין חיים ולפיכך, לאחר הפשרת המנה, חוזרים מרבית התאים (למעלה מ- 95%) לחיות מלאה. מנסיון, ניתן להקפיא תאי גזע ממוח עצם ותאי זרע למשך 20 שנה לפחות, ולהשתמש בהם בהצלחה לאחר מכן. לראשונה הוקפא דם טבורי בשנת 1988, כך שאין עדיין נסיון של 20 שנה בהקפאתם. חברות הדם הטבורי מתחייבות לשימור של עשרים שנה.

חברות בנקי הדם הטבורי טוענות כי לאחר כל תקופת הקפאה, ארוכה ככל שתהיה, לא יחול שינוי במצב התאים. עם זאת, מכיוון שההקפאה אינה מתרחשת באפס המוחלט, עדיין פעילים תהליכים כימיים אשר עלולים להביא להרס תאים, גם אם בקצב איטי.

לדעתם של רופאים, כמו למשל פרופ' עמי באלין, ראש המחלה ההמטולוגית לילדים בבית החולים וולפסון, שטחי לנבא שרידות בהקפאה של תאים מסוג אחד על סמך תאים מסוג אחר.

סיכויי השימוש במנה

בשנת 2000 טופלו בתאי גזע מדם טבורי רק 30-40 מחלות, כולן מחלות סרטניות/גנטיות/חיסוניות הקשורות במערכת הדם. מאז, התברר כי תאי הגזע הטבוריים הינם בעלי יכולת להתמיין גם לסוגים אחרים של תאים ורקמות ולא רק אלה הקשורים למערכת הדם. מספר המחלות המטופלות עומד כיום על מעל ל- 80 ועם התקדמות המחקר הרב בתחום הולך המספר וגדל בקצב מהיר.

על פי מחקר שפורסם בירחון Pediatric Hematology/Oncology, נכון לשנת 1997, הסיכוי שהילד יזדקק לדם הטבורי שלו לטיפול במחלה המטולוגית (מחלה של מערכת הדם), למחלות שהיו ידועות אז הוא 1:2,700 ולבן משפחתו הסיכוי הוא 1:1,400..

המחקר עודכן לאחרונה (2008) והתברר כי הסבירות לשימוש עצמי במנה אשר נשמרת בבנק פרטי הינה 1:450 ולהשתלת תאי גזע בכלל - 1:220 (קישורים למחקר ב"קישורים חיצוניים").

האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים הוציאה בתחילת שנת 2007 הנחיות לפיהן אין לעודד הורים לשמור דם טבורי בבנקים פרטיים, אלא בבנקים ציבוריים בלבד. זאת על סמך הטענה שלא קיימת עדות מדעית לכך ששימוש עצמי בדם כזה הוא בעל יתרון במצב של מחלה. על פי האקדמיה הסיכוי לכך שילד יזדקק למנה שלו עצמו נעה בין 1:1,000 ל-200,000.

השימוש בהשתלות עצמיות של תאי גזע נפוץ יותר בסוגי סרטן ומחלות אחרות המופיעות יותר אצל מבוגרים מאשר אצל ילדים. במצבים כאלה, פעמים רבות ניתן להשתמש בהצלחה במקורות אחרים של תאי גזע, כגון מח עצם עצמי. לכן שימור תאי גזע מהווה יותר ביטוח לאחים או אחיות של התינוק בטווח הקרוב, ואילו רק בעתיד הרחוק יותר מהווה השימור ביטוח לתינוק/ת עצמו/עצמה.

המחלות המטופלות בתאי גזע

רשימת המחלות המטופלות כיום, בקישור: מחלות מטופלות ריכוז המחקר הרב בתחום, בקישור: מחקרים בדם טבורי

בעיות

תאי גזע משמשים היום לריפוי קרוב למאה מחלות. למרות זאת קיימים מספר מכשולים:

בנקים ציבוריים

בנקאות דם טבורי מצויה עדיין בראשית דרכה ובטרם הפיכתה לדבר של קבע, על מספר עניינים להיפתר. הבעיה העיקרית של הבנקים הציבוריים נעוצה באבטחת בטיחות השימוש בדם הטבורי. משיקולי שמירת פרטיות, מוסכם על הכול כי אין ליצור קשר זהותי בין המנה לתורם. אף על פי שהדם הטבורי מועבר פאנל רחב של בדיקות לזיהומים והימצאות ליקויים גנטיים, יש ליקויים (כדוגמת: congenital anemias או immunodeficiencies) אשר יתגלו רק זמן ארוך, לעתים שנים, לאחר הלידה. גם לו היה זיהוי שמי לתרומה, עלול היה להיות מצב בו עד התגלות המחלה הושתלה כבר המנה אצל חולה כלשהו, אשר מאז חשוף גם הוא לאותן מחלות.

המכשול העיקרי העומד בפני הבנקים הציבוריים הוא העלות העצומה הכרוכה בהקמתם והגדלתם – מחד, ואי גביית תשלום מהתורם או מימון ממשלתי – מאידך. מסיבה זאת, אין הבנקים הציבוריים מפותחים דיים ואינם יכולים לשרת את האוכלוסייה ברמת שירות מינימאלית. כך, בבנקים הציבוריים בישראל (בדמייך חיי מד"א ותל השומר), נצברו בשנות פעילותם הארוכות רק כ- 5.000 מנות בלבד מתוך כ- 155,000 לידות בשנה.

בעיות הבנקים הפרטיים

ילדים אשר יפתחו מחלה חיסונית, לעתים לא יוכלו להשתמש בדמם הם, היות שהמנה עלולה לכלול כבר את הליקוי אשר גרם למחלה. עלות השירות הפרטי אינה מתאימה לכלל האוכלוסייה וחלקים ממנה אינם יכולים להשתמש בשירות. קיימת ביקורת על הבנקים הפרטיים על שהם "מנגנים" על חוסר הביטחון של ההורים החדשים, כאשר סיכויי השימוש במנה נמוכים. עם זאת, הסיכוי (כאמור 1:1,400 בשנת 1997 וגבוה עשרת מונים כיום) הולך ועולה עם התקדמות המחקר העצום בתחום הנחשב לעתיד הרפואה.

עיתוי ניתוק חבל הטבור

המגמה המקובלת בלידות כיום היא השהיה של ניתוק חבל הטבור עד שהוא חדל לפעום מעצמו. יש הטוענים כי הקשר של התינוק עם השליה עשוי לספק דם לתינוק המתקשה לנשום במשך דקות ארוכות, ולהציל את חייו.

מנגד, יש הטוענים כי אין להשהיית הניתוק (ומתוך כך השהיית תחילת איסוף הדם הטבורי המתבצע תמיד לאחר ניתוק התינוק), השפעה כל שהיא על כמות הדם הנותרת בחבל הטבור-שליה. מערכת הדם הטבורי היא מערכת סגורה ולא ניתן "לדחוס" יותר דם בגוף התינוק על חשבון כמות הדם בטבור-שליה על ידי עיכוב הניתוק. עם זאת, כמות הדם שתיאסף בניתוק מושהה קטנה יותר בגלל תחילת קרישת הדם בטבור-שליה מיד עם לידת התינוק.

תאי גזע מדם טבורי לעומת תאים ממח עצם

מכיוון שתאי גזע מדם טבורי הם ראשוניים יותר מתאים המגיעים ממח עצם, רמת ההתאמה הדרושה בין התורם למקבל נמוכה יותר. עם זאת, לוקח לתאי הגזע מדם טבורי זמן רב יותר להיקלט, והמושתל נותר חשוף למחלות לפרק זמן ממושך יותר.

מקורות

• Cairo, Mitchell S. and John E. Wagner, "Placental and/or Umbilical Cord Blood: An Alternative Source of Hematopoietic Stem Cells for Transplantation," The Journal of The American Society of Hematology 90:4665-4678 (1997)
• Kline, Ronald M., "Whose Blood is it, Anyway?", Scientific American 284: 42-49 (April 2001)
• Kline, Ronald M., and Salvatore Bertolone, "Umbilical Cord Blood Transplantation: Providing a Donor for Everyone Needing a Bone Marrow Transplant?", Southern Medical Journal 91: 821-827 (1999)

קישורים חיצוניים

חומר לקריאה בעברית (לפי סדר הא"ב)

• אתר אובייקטיבי ובלתי תלוי בנושא דם טבורי - המדריך המלא להורים אודות בנקאות דם טבורי
• בנק הדם הטבורי: הפקדה הכרחית או עבודה בעיניים? אריאלה איילון, ynet
• דם טבורי במרכז העניין, יוסי רימר, גליליאו 116, אפריל 2008
• פרופ' ארנון נגלר בהסבר על דם טבורי בתוכנית של לונדון את קירשנבאום
• תאי גזע טבורי משתי תורמות הצילו חיים של בת 27, מיטל יסעור בית-אור, ynet ,12.02.07

חומר לקריאה באנגלית

• מדריך בינלאומי באנגלית אודות בנקאות דם טבורי
• מחקר חדש: סבירות השתלה עצמית גבוהה בהרבה משחשבו...(באנגלית)
• Lifetime probabilities of hematopoietic stem cell transplantation in the U.S תבנית:PPT
• Nietfeld JJ, Pasquini MC, Logan BR, Verter F, Horowitz MM. Lifetime probabilities of hematopoietic stem cell transplantation in the US. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14:316-22.