סרטן צוואר הרחם

סרטן צוואר הרחם הוא סרטן ממאיר באזור צוואר הרחם. בשלבים מוקדמים יחסית של הסרטן עלולים להופיע דימומים נרתיקיים אך לרוב מופיעים סימפטומים רק בשלבים מתקדמים. הטיפול במחלה מורכב מניתוח (כולל כריתה מקומית של הנגע) בשלבים מוקדמים, וכימותרפיה והקרנות בשלבים המתקדמים של המחלה.

סרטן זה נדיר יחסית בישראל, ושכיחותו כ-5.5 מקרים לכל 100,000 נשים. בשנת 1995 דווח על 152 חולות בסרטן מסוג זה.

בדיקת משטח צוואר הרחם מסוגלת לזהות שינויים טרום סרטניים פוטנציאליים. טיפול בתאיים טרום ממאירים אלה יכול למנוע את התפתחות הסרטן. במדינות מפותחות, השימוש הרחב בבדיקות לזיהוי נשים בסיכון הפחיתו את היקף מקרי הסרטן הפולשני בכ-50% ויותר. הידבקות בוירוס הפפילומה האנושי (HPV) היא גורם הכרחי להתפתחות של כמעט כל המקרים של סרטן צוואר הרחם.

סיווג

סרטן צוואר הרחם הינו קרצינומה (סרטן שמוצאו בתאי אפיתל), המורכבת מתאים קשקשיים, ודומה בכמה היבטים לסרטן תאים קשקשיים בראש בצוואר ובאנוס. שלוש מחלות אלו קשורות להידבקות בנגיף הפפילומה האנושי.

סימנים ותסמינים

השלבים הראשונים של סרטן צוואר הרחם יכולים להיות אסימפטומים לחלוטין. דימום נרתיקי, דימום במגע או (באופן נדיר) מסה וגינאלית יכולים להצביע על נוכחות מצב ממאיר. בנוסף, כאב מתון בזמן קיום יחסי מין והפרשות נרתיקיות הינם סימפטומים נוספים של סרטן צוואר הרחם. בשלבים מתקדמים של המחלה יכולות להתפתח גרורות לבטן, לריאות ומקומות נוספים. סימפטומים מתקדמים של הסרטן עשויים לכלול: חוסר תיאבון, איבוד משקל, עייפות, כאבים באגן, כאבי גב, כאבי רגלים, מצב שבו רק רגל אחת נפוחה, דימום כבד מהנרתיק, דליפת שתן או צואה מהנרתיק ושברים בעצמות באזור האגן.

גורמים

ערך מורחב – נגיף הפפילומה האנושי

גורם הסיכון העיקרי בהתפתחות סרטן צוואר הרחם הוא הידבקות בזן בסיכון גבוה של נגיף הפפילומה האנושי( HPV – Human Papilloma Virus). הקשר בין הווירוס לסרטן הוא שהווירוס מעורר שינויים בתאים של צוואר הרחם, אשר יכולים להתפתח לשינויים טרום סרטניים, אשר יכולים להוביל לסרטן.

נשים בעלות פרטנרים לקיום יחסי מין מרובים (או מקיימות יחסי מין עם גברים או נשים שהיו להם פרטנרים מרובים) נמצאות בסיכון גבוה לחלות.

החברה האמריקאית לסרטן מספקת את רשימת גורמי הסיכון לסרטן צוואר הרחם הבאה: וירוס הפפילומה האנושי, עישון, כלמידיה, גורמים תזונתיים, שימוש באמצעיים הורמונאליים למניעת הריון, הריונות, חשיפה לתרופה ההורמונאלית DES (Diethylstibestrol) והיסטוריה משפחתית של סרטן צוואר הרחם.

למרות פיתוח החיסון ל-HPV, ישנם חוקרים שאומרים כי ביצוע מילה לילודים זכרים הינו דרך מקובלת להורדת הסיכון לסרטן צוואר הרחם בפרטנריות המיניות העתידיות שלהם. אחרים טוענים כי התועלת לא עולה בחשיבותה על הסיכונים ו\או מחשיבים את ההסרה של רקמה בריאה מילודים ללא אתית מכיוון ואי אפשר להניח בצורה הגיונית שזכר יבחר מרצונו לעבור ברית מילה. אין בינתיים כל ראיה מוחלטת שתתמוך בטענה כי ברית מילה בזכרים מונעת את סרטן צוואר הרחם, למרות שיש חוקרים שאומרים שיש ראיות אפידמיולוגיות משכנעות שזכרים שנימולו הם בעלי סיכוי נמוך יותר להידבק ב-HPV. אף על פי כן, בגברים שאינם בעלי התנהגות מינית פרועה ולהם מעט פרטנריות, ברית מילה לא משפיעה על רמת הסיכון לסרטן צוואר הרחם.

אבחנה

בדיקת PAP SMEAR: בבדיקה זו נלקחת דגימה של תאים מצוואר הרחם, כאשר קיימות כיום מספר שיטות ללקיחת הדגימה. בבדיקה זו ניתן להתרשם מאופי התאים, האם קיימת נאופלזיה, האם התאים מנופחים, מהו יחס הגרעין לציטופלזמה וכן מאפיינים ציטולוגיים נוספים שיכולים לרמז על נגע טרום סרטני או סרטני. רופאים ממליצים להתחיל בבדיקות סקר של PAP החל מגיל 21, כאשר עד לגיל 30 יש לערוך בדיקה כל שנתיים, והחל מגיל 30 ניתן לבדוק אחת לשלוש שנים, בתנאי כי היו 3 בדיקות ציטולוגיות שליליות קודם לכן. אצל נשים מעל גיל 65 שעברו 3 בדיקות שהן שליליות, ניתן להפסיק את המעקב.

בדיקת קולפוסקופיה: בבדיקה זו מרחיבים את צוואר הרחם ומתבוננים בו בהגדלה פי 15. משתמשים בחומצה אצטית הצובעת בלבן את הצוואר וגורמת לקונדנסציה של חלבונים והדגשת הרקמה. בבדיקה תקינה, האפיתל הקשקשי צריך להימשך ולהראות קו גבול ברור. במידה ולא, ניתן לראות היכן קיים נגע ולקחת משם ביופסיה. האינדיקציות לביצוע קולפוסקופיה כוללות בדיקה אבנורמלית של משטח PAP או של בדיקה ל- HPV, צוואר רחם שנראה באופן מקרוסקופי לא תקין (נגעים כרוביתיים הנראים סרטניים), דימום לאחר קיום יחסי מין או דימום בין מחזורים שאינו ברור, וסיבות נוספות. במידה ובבדיקת קולפוסקופיה קיים נגע אשר נמשך לתעלת הצוואר, או כאשר יש חוסר אחידות בין בדיקת ה- PAP לבדיקת הקולפוסקופיה, נעשית גרידה פנימית של הצוואר- couretage (ECC). לא מבצעים זאת במידה והאישה בהריון.

ביופסית חרוט (קוניזציה): לאחר הערכה ונטילת ביופסיה בקולפוסקופיה, מתבצעת ביופסית חרוט של צוואר הרחם, במידה והקולפוסקופיה אינה מספקת, במידה והנגע ממשיך לתעלת צוואר או שיש ממצאים של דיספלסיה בגרידה שהתבצעה, או במידה בה חושדים כי קיימת כבר adenocarcinoma in situ.

אבחנת השלב בו נמצא סרטן צוואר הרחם מתבצעת לפי מערכת השלבים של הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO), אשר מבוססת על בדיקות רפואיות יותר מאשר ממצאים כירורגיים. לפיה רק האמצעים הדיאגנוסטיים הבאים יכולים לאבחן את השלב בו נמצא הסרטן: מישוש, בדיקה, קולפוסקופיה, כריתה כירורגית של הרקמה, אנדוסקופיה של הרחם, אנדוסקופיה של שלפוחית השתן, פרוקטוסקופיה, צילום דרכי השתן וצילום רנטגן של הריאות והשלד (בודקים מקומות שונים אלה מכיוון והסרטן יכול לפתח גרורות).

• שלב 0 – קרצינומה אין סיטו, סרטן בתאי האפיתל שבצוואר הרחם אך ללא חדירה לסטרומה (החלק התומך של האיבר אשר אין לו חלק תפקודי באיבר).
• שלב I – מוגבל לצוואר הרחם
  • Iא – מאובחן רק על יד מיקרוסקופ, ללא גידול נראה
    • Iא1– חדירה לסטרומה פחות מ-3 מ"מ בעומק ו-7 מ"מ או פחות בהתפשטות אופקית.
    • Iא2– חדירה לסטרומה בין 3 ל-5 מ"מ עם התפשטות אופקית של 7 מ"מ או פחות.
  • Iב – גידול נראה בבירור או גידול מקרוסקופי עם יותר מ-5 מ"מ בעומק או התפשטות אופקית של יותר מ-7 מ"מ
    • Iב1– גידול נראה 4 מ"מ או פחות בחלקו העיקרי
    • Iב2– גידול נראה יותר מ-4 מ"מ
• שלב II – יוצא מחוץ לצוואר הרחם
  • IIא– ללא חדירה לרחם, אך כולל את השני שלישים העליונים של הנרתיק
  • IIב– עם חדירה לרחם
• שלב III – מתפשט לקיר האגן או לשליש התחתון של הנרתיק
  • IIIא– כולל את השליש התחתון של הנרתיק
  • IIIב– מתפשט לקיר האגן ו\או גורם להידרונפרוזיס (התרחבות אגן הכליה עקב חסימה בזרימה החופשית של שתן מהכליה) או כשל תפקוד בכליה.
• שלב IV –
  • IVא– מתפשט לקרום הרירי של שלפוחית השתן והרקטום ו\או מתפשט מעבר לאגן
  • IVב– פיתוח גרורות

טיפול

סרטן בשלב Iא בדרך כלל מטופל על ידי היסטרקטומיה (הסרה של הרחם כולל חלק מהנרתיק). בשלב Iא2 בלוטות הלימפה מוסרות גם הן. חלופה לחולות שרוצות להישאר פוריות היא פרוצדורה רפואית מקומית כמו למשל, צריבה של האזור או לקיחת ביופסיה והסרת האזור הנגוע. במקרה ושולי הביופסיה שנלקחה אינה נקייה מסרטן, ישנה עוד אופציית טיפול לחולות שרוצות לשמר את פוריותן והיא סרויסקטומי (הסרת צוואר הרחם). מטרתו להסיר את הסרטן אך לשמר את השחלות והרחם. זו אופציה מעשית לנשים בשלב I של הסרטן שעדיין לא התפשט, אך היא אינה נפוצה כיוון ומעטים הרופאים שמוכשרים לפרוצדורה. אפילו הכירורג המנוסה ביותר לא יכול להבטיח את ביצוע הפרוצדורה עד לאחר הבדיקה הכירורגית של המצב, כיוון ושיעור התפשטות הסרטן אינו ידוע. עקב הסיכון האפשרי להתפשטות הסרטן אל בלוטות הלימפה בשלבים ב1 וחלק ממקרי א1, עשויי המנתח להצטרך להסיר כמה מבלוטות הלימפה מסביב לרחם להערכה פתולוגית.

ניתן לבצע סרויסקטומי דרך הבטן וגם דרך הנרתיק. ישנם ויכוחים לגבי איזה מהשיטות טובה יותר. סרויסקטומי עם כריתת בלוטות לימפה דרך הבטן בדרך כלל דורשת שהות קצרה בבית החולים, יומיים או שלוש, ורוב הנשים מחלימות במהירות (בערך 6 שבועות). סיבוכים אינם נפוצים, אך נשים שהצליחו להרות לאחר הניתוח הינן פגיעות ללידה מוקדמת והפלה מאוחרת. בכלליות, מומלץ לחכות לפחות שנה לאחר הניתוח לפני שמנסים להיכנס להריון. הישנות הסרטן בצוואר הרחם הנותר הינו נדיר ביותר אם הסרטן טופל באמצעות סרויסקטומי, אך למרות זאת מומלץ לחולות לפעול למניעה עתידית ולדאוג למעקב אחר האזור.

שלבים מוקדמים (Iב1 ו-IIא פחות מ-4 ס"מ) יכולים להיות מטופלים בהקרנות וכימותרפיה המבוססת על ציספלטין (סוג של תרופה), היסטרקטומי (שבדרך כלל דורשת סיוע מהקרנות), או כימותרפית ציספלאטין ולאחריה היסטרקטומי. גידולים גדולים שנמצאים בשלבים המוקדמים שלהם (IIIב – IVא) מטופלים בעזרת הקרנות וכימותרפיה.