אל-וסת
אַל-וֶסֶת (בלועזית: אמנוריאה, Amenorrhea) הוא מצב בו האישה אינה חווה וסת. מעבר להיעדר מחזור חודשי לכתחילה והפסקת הווסת לאחר שכבר הייתה סדירה, אל-וסת מתייחס גם לנשים החוות פחות מתשעה מחזורים בשנה (אוֹלִיגוֹמנוריאה).
תוכן עניינים
סוגי אל-וסת
יש להבחין בין אל-וסת ראשוני לבין אל-וסת שניוני:
- אל-וסת ראשוני הוא מצב שבו נערה אינה מקבלת את המחזור החודשי עד גיל 15 (על אף גדילת השדיים או שיעור בבית השחי או איבר המין, דהיינו התפתחות סימני מין משניים) או היעדר מחזור עד גיל 13 ללא סימני סימני מין משניים כלל.
- אל-וסת שניוני הוא מצב שבו אישה עם מחזורים סדירים מפסיקה לקבל את המחזור החודשי במשך שישה חודשים לפחות.
אבחנה
יש לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של המטופלת ולבצע בדיקה רפואית לצורך איתור ניצני שדיים – נוכחותם מעידה על כך שהייתה חשיפה לאסטרוגן. בהיעדר ניצני שדיים, אין אסטרוגן אנדוגני ויש לבדוק את הסיבה לכך. בנוסף, יש לבצע בדיקת BHCG על מנת לשלול הריון (אשר יכול להוות את הסיבה להיעדר מחזור). לאחר שלילת הריון, יש לקחת פרופיל הורמונלי הכולל את רמות הורמון המין FSH (ההורמון מגרה הזקיק) ורמות הורמון המין פרולקטין.
אל-וסת ראשוני
ניתן לחלק אל-וסת ראשוני ל-4 קבוצות, בהתאם לרמות ההורמון FSH ופרולקטין:
- מצבים שבהם ה-FSH תקין ורמות הפרולקטין תקינות: אם יש סימני מין משניים ורמות ההורמונים תקינות, יש לבדוק קיומם של מומים אנטומיים או אחרים. הפתולוגיות העיקריות תחת קבוצה זו כוללות:
- חוסר היווצרות של הרחם – Mullerian agenesis: יכול לקרות בסינדרום הנקרא Mayer rokitansky kuster hauser. בסינדרום זה אין היווצרות של הרחם, החצוצרות, צוואר הרחם ושני השליש העליוניים של הנרתיק. סינדרום זה מופיע לרוב עם חוסר היווצרות של כליה אחת, מערכת שתן כפולה ומומים אורינריים נוספים. מאחר שלנשים אלו אין רחם, אולם הביציות תקינות, ניתן להביא ללידה של ילד ביולוגי באמצעות אם פונדקאית.
- אי-רגישות לאנדרוגן: מבחינת קריוטיפ למעשה מדובר בזכר (46XY) שנראה כנקבה - ללא התפתחות של שק האשכים והפין, וגניטליה חיצונית של אישה, אולם עם אשכים טמירים הנמצאים בתעלה האינווגינלית. במום זה, המהווה 5% מהמקרים של אל-וסת ראשוני, יש עמידות של הרצפטורים לטסטוסטרון שלא מגיבים, ולא מביאים להיווצרות של סימני מין משניים זכריים. מנגד, אין רחם אואיל והאשכים מפרישים את ה-(MIF (AMH המונע היווצרות של רחם. היווצרות ניצני השדיים נעשית בגלל הפיכה פריפרית של טסטוסטרון לאסטרוגן. נשים אלו אינן יכולות להביא ילדים ביולוגיים. קיימת חשיבות להוצאת האשכים הטמירים לאור הסכנה שבהפיכתם לממאירים.
- בעיות אנטומיות החוסמות את הדימום הווסתי: למשל, קרום בתולים בלתי מנוקב (Imperforated hymen) או מחיצה נרתיקית (Transverse vaginal septum). במצבים אלו הנערה תתלונן על כאב אחת לחודש (שהינו כאב מחזור) ועם הזמן תצטבר מסה אגנית שהיא הצטברות של דם (המטומטריה) אשר לא נוקז דרך הנרתיק. לרוב בעיות אלו פתרון כירורגי.
- מצבים בהם ה-FSH גבוה: במצבים בהם ה-FSH גבוה, הסיבה היא בעיה בשחלות שאינן מגיבות ל-FSH, ולכן גם רמתו של FSH עולה במנגנון של היזון חוזר חיובי. אם מדובר באל-וסת שניוני (ראו בהמשך) הסיבה לכך יכולה להיות מנופאוזה מוקדמת ואי-ספיקה שחלתית מוקדמת. אולם באל-וסת ראשוני, הסיבה לכך נובעת מחוסר ייצור של השחלות, ונערות אלו הינן לרוב ללא סימני מין משניים, הואיל והשחלה אינה מייצרת אסטרוגן. הסיבות לכך יכולות להיות:
- דיסגנזה של בלוטות המין (Pure Gonadal dysgenesis): יכול להיות בקריוטיפ זכרי (46XY) – אלו מצבים בהם תאי הנבט העובריים לא נודדים לרכס הגניטלי אצל העובר, וקיימות גונדות לא מתפקדות. מאחר שאין הפרשה של MIF, נוצר רחם וגניטליה נשית, אולם מאחר שאין ייצור של טסטוסטרון כי הגונדות לא מתפקדות, אין הפיכה שלו לאסטרוגן ולכן אין ניצני שדיים. במצבים כאלו האישה תוכל להרות בעזרת תרומת ביצית הואיל ויש לה רחם.
- תסמונת טרנר, הפרעה גנטית של חוסר מלא או חלקי של אחד מכרומוזומי המין הנשי X.
- מצבים בהם רמות הפרולקטין גבוהות: אלו מצבים בהם יתר פרולקטין בדם מביא לבעיה בהפרשה של אסטרוגן, כתוצאה מפגיעה מרכזית בהורמון GnRH. יתר פרולקטין בדם פוגע בהפרשה הפולסטילית של GnRH, ועל כן יש מצב של hypogonadotrophic-Hypogonadism. אצל כ-50% מהנשים עם יתר פרולקטין בדם ניתן למצוא גידול שפיר בבלוטת יותרת המוח. אין קשר ישיר בין רמת הפרולקטין בדם לבין גודל הגידול. במקרים אלו יש לעשות בדיקת MRI.
- מצבים בהם רמות ה-FSH נמוכות או תקינות: אל-וסת כתוצאה מבעיה בהיפותלמוס (Hypothalamic amenorrhea), למשל. אם זה מתחיל לפני גיל ההתבגרות זה יסוּוג כאל-וסת ראשוני. קיימת הפרעה בהפרשה של GnRH, כתוצאה מסיבות שונות: מתח נפשי, שינויים חדים במשקל, תת-תזונה (אנורקסיה או תסמונת קלמן.
סיבה נוספות לאל-וסת ראשוני הוא פגם אנזימטי במערכת הסטרואידוגנזיס. מדובר בפגם באנזימים ההופכים כולסטרול לאסטרוגנים ולקורטיזול. הפגם יכול להביא למצב בו לא מיוצר אסטרוגן, ורמות ה-FSH יהיו גבוהות מאחר שלא יהיה משוב שלילי של אסטרוגן על בלוטת יותרת המוח.
אל-וסת שניוני
הסיבות העיקריות לאל-וסת שניונית (אל-וסת הנמשך שישה חודשים עוקבים) הן הסיבות הבאות:
- תסמונת השחלות הפוליציסטיות - בדרך כלל יתבטא כאוליגומנוריאה (מיעוט מחזורים). רק בכרבע מן המקרים תהיה אל-וסת מוחלט.
- אל-וסת כתוצאה מבעיה בהיפותלמוס: ראו קבוצה רביעית לעיל.
- הריון כסיבה לאל-וסת.
- הפסקת הווסת בהדרגה לקראת סיום תקופת הפוריות.
מצבים פחות שכיחים כוללים:
- אי-ספיקת שחלות: במצבים אלו ניתן לראות רמות FSH גבוהות כתוצאה מחוסר תגובה שחלתית להורמון ה-FSH. הסיבות לכך יכולות להיות כתוצאה של טיפולי כימותרפיה והקרנות שהביאו להרס השחלה, מצבים של תסמונת טרנר עם מוזאיקה, טרנסלוקציות כרומוזומליות ומומים כרומוזומליים נוספים, וגם תסמונת ה-X השביר, אשר אצל 16% מהנשים מביא לאי ספיקת שחלות. אי-ספיקת שחלות מתחת לגיל 40 נקראת אי ספיקת שחלות ראשונית, והאישה תתלונן על גלי חום והפסקת מחזור. בחלק מן המקרים של נשים עם אי ספיקה שחלתית ראשונית יש שכיחות של הפרעות אימוניות כגון סוכרת, מחלה של בלוטת התריס] ועוד.
- תסמונת אשרמן - כתוצאה מהידבקויות של חלל הרחם (בעקבות גרידות, למשל).
- סיבות נוספות: מחלות כרוניות (כגון סוכרת ומחלות כבד, מחלות של בלוטת האדרנל, שחמת הכבד) וסיבות נוספות, נדירות יותר.
