דימום רחמי לא תקין
דימום רחמי לא תקין (באנגלית: Dysfunctional/Abnormal uterine bleeding) הוא דימום נרתיקי שמקורו מהרחם. דימום רחמי לא סדיר הינו דימום אבנורמלי בהיעדר בעיה אורגנית, כלומר יש לשלול סיבות פונקציונליות או מחלות מערכתיות לדימום האמור. התופעה שכיחה יותר בגילאי הקצה, כלומר גיל ההתבגרות ולפני גיל הבלות, ועל פי רוב מלווה במחזורים שאינם מבייצים (אף כי ייתכנו מחזורים מבייצים). הסיבה לכך יכולה להיות כתוצאה מהפרעה זמנית או קבועה במנגנוני המשוב בין ההיפותלמוס, ההיפופיזה והשחלה, כתוצאה מהפרעה בשחלה עצמה, בעיות ברחם (המייצר עודף של פרוסטגלנדינים למשל) או הפרעה במנגנוני הקרישה.
תוכן עניינים
סוגים שונים של דימום לא תקין
- מחזור לא מבייץ (anovulation) - וסת ללא ביוץ. מחזור לא מבייץ מתרחש כאשר האסטרוגן מופרש וגורם לרירית הרחם להתעבות, אולם לא נוצר זקיק דומיננטי אשר ממנו פורצת הביצית אל החצוצרה, ואין הפרשה של פרוגסטרון כתוצאה מחוסר היווצרות הגופיף הצהוב. המחזורים הראשונים אצל נערה מתבגרת בחלקם אינם מבייצים במהלך השנה עד שנה וחצי הראשונות. גם אצל אישה בטרום הפסקת הווסת קיימים מחזורים שאינם מבייצים, וכן במצבים של תסמונת השחלות הפוליציסטיות. במחזור לא מבייץ כאמור, לא נוצר גופיף צהוב, ואין לפרוגסטרון השפעות על רירית הרחם. אסטרוגן ממשיך להביא לגדילה של רירית הרחם והתעבותה עד לנשירת הרירית, לרוב פחות מ-28 ימים (דימום זה מכונה בלעז estrogen breakthrough bleeding). על כן, מחזורים לא מבייצים מאופיינים בחלק מן המקרים בדימום כבד יותר ובמשך מחזור קצר יותר.
- מנורגיה (menorrhgia) - מחזור סדיר המאופיין בדימום כבד (יותר מ-80CC). גורמים כגון מיומות (שרירנים), סיבוכי הריון, אדנומיוזיס, התקן תוך רחמי, גידולים ממאירים וסיבות נוספות מביאות למנורגיה.
- היפו-מנוריאה (hypomenorrhea) - מחזור המאופיין בדימום נמוך (ולעתים רק כתמי דם). לעתים הסיבה יכולה להיות חסימה חלקית הנוצרת על ידי קרום הבתולים. תסמונת אשרמן (asherman's syndrome) המאופיינת בהידבקויות של חלל הרחם, יכולה להביא לכך. נשים הנוטלות גלולות למניעת הריון מדווחות בחלק מן המקרים על דימום מועט, זוהי תופעה נורמלית.
- מטרורגיה (metrorrhgia) - דימום המתרחש בין מחזורים. פוליפים אנדומטריאליים וכן סרטן צוואר הרחם עלולים לגרום לכך. גם מתן אסטרוגן חיצוני מביא למטרורגיה.
- מנומטרורגיה (menometrorrhagia) - דימום בעל מאפיינים של מנורגיה ומטרורגיה. כמות ומשך הדימום משתנים גם הם. גידולים ממאירים או סיבוכי הריון יכולים להביא למנומטרורגיה.
- מיעוט וסת (oligomenorrhea) - מחזור חודשי בפרקי זמן ארוכים (מעל 35 ימים בין מחזור למחזור). כאשר ישנם מעל 6 חודשים ללא מחזור, זה נקרא א-מנוריאה (amenorrhea). סיבות לאוליגומנוריאה יכולות להיות סיבות שמקורן אנדוקרינולוגיות (למשל, הריון, סיבות הקשורות במערכת ההיפותלמוס-היפופיזה, מנופאוזה) או סיבות מערכתיות (ירידה משמעותית במשקל, למשל). לעתים קיימים גידולים המפרישים אסטרוגן והמביאים לתמונה קלינית של אוליגומנוריאה.
- דימום לאחר קיום יחסי מין (post coital bleeding) - במצבים בהם אישה מתלוננת על דימום המתרחש לאחר קיום יחסי מין, יש לשלול סרטן צוואר הרחם. ברוב המקרים דימום לאחר קיום יחסי מין אינו נובע מסרטן צוואר הרחם אלא מסיבות שפירות כגון קיום אקטרופיון, פוליפים בצוואר הרחם, זיהום של הנרתיק או צוואר הרחם או נרתיק אטרופי.
אבחנה
תחילה יש לבחון את ההיסטוריה הרפואית של המטופל. מטרתה למקד את סוג ההפרעה. יש להגדיר מהו אורך המחזור ומשך הדימומים, כמותם, האם מלווים בכאבים או בקרישי דם. תלונה על כאבים בזמן הדימום, למשל, תומכת בקיום גורם אורגני מקומי כגון פוליפ או שרירן.
במהלך הבדיקה הפיזיקלית והגניקולוגית יש לשים לב לסימנים של אנדרוגניזציה (גבריות) כגון שיעור יתר, התקרחות גברית ועוד אשר עלולים להעיד על תסמונת השחלות הפוליציסטיות, יש לבחון האם האישה מתלוננת על הפרשת חלב מהשדיים (גלקטוריאה) אשר עלולה להעיד על יתר פרולקטין בדם כתוצאה מאדנומה בהיפופיזה למשל. יש לבחון את המשקל - אצל נשים בעלות עודף משקל, רקמות השומן גורמת לייצור אסטרוגן ומשפיעות על המאזן האנדוקריני. בבדיקה הגניקולוגית יש לוודא שהדימום מקורו אכן ברחם, ולשלול אפשרויות נוספות כגון גידולים או זיהומים ברחם או באיברים נוספים כגון צוואר הרחם או הנרתיק.
יש לבצע בדיקת דם מסוג BHCG אצל אישה בגיל הפריון בכל מקרה של דימום רחמי בלתי סדיר, לשלילת האפשרות של הריון או הריון חוץ רחמי. כמו כן יש לברר את הרמות של ההורמונים LH, FSH, רמות פרוגסטרון, רמות פרולקטין ובדיקת תפקוד בלוטת התריס, כמו גם רמות טסטוסטרון והורמונים אנדרוגנים נוספים.
בבדיקת אולטראסאונד ניתן להעריך האם הרירית עבה (קשור ל- DUB), האם יש הריון או נוכחות של שחלות פוליציסטיות.
בבדיקת PIPELLE נלקחת דגימה מרירית הרחם אשר יכולה להצביע על ביוץ כאשר הרירית הינה סקרטורית. ניתן לראות סיבות אחרות לדימום, כגון דימום כתוצאה מנגע ממאיר וכדומה. בדיקה זו מבוצעת אצל נשים עם סיכון גבוה.
בעבר גרידת חלל הרחם הייתה הבדיקה העיקרית לצורך אבחון מקור הדמם בעיקר בחשד של סרטן הרחם, אולם כיום מתבצעת גרידה רק במצבים בהם הדימום הוא חזק מאד ויש צורך להפסיקו, ולרוב אצל נשים מבוגרות שאינן מגיבות לטיפול אחר.
היסטרוסקופיה משמש לצורך אבחנה של פוליפ, הידבקויות או משהו אחר חריג בחלל הרחם.
טיפול
טרם הטיפול, יש לחלק את המקרה לפי סיכון נמוך או סיכון גבוה.
בסיכון גבוה נמצאות נשים מעל גיל 35, אשר בעלות גורמי סיכון שונים - חוסר ביוץ כרוני, השמנה, טיפול בטמוקסיפן, ללא לידות והריונות בעבר ועוד. נשים עם סיכון נמוך, שאינן תחת הקריטריונים של סיכון גבוה, יחלו טיפול לאחר שנלקחו בדיקות מעבדה ולאחר שבוצע אולטראסאונד. נשים עם סיכון גבוה לעומת זאת, יעברו בנוסף בדיקה של PIPPELE או גרידה במידת הצורך.
הטיפול במצבים של DUB מתחלק לטיפול תרופתי ולטיפול כירורגי:
טיפול תרופתי
- מתן פרוגסטרון: הפרוגסטרון מייצב את רירית הרחם ומונע את הדימום הדיספונקציונלי. לרוב מקובל לתת שני כדורים ליום, למשך שבועיים כל חודש.
- גלולות למניעת הריון: מפחיתות את הדימום, בטיפול התחלתי מקובל לתת חבילת גלולות עם הנחיה לקחת שתי גלולות ב- 5-7 הימים הראשונים ולאחר מכן לקחת רגיל, כאשר במחזור הבא לקחת גלולה כל יום באופן סדיר.
- התקן תוך רחמי מסוג מירנה: מביא לשחרור מקומי של פרוגסטרון ומפחית דימום בכ- 80%.
במצבים של דימום מסכן חיים ניתן לתת אסטרוגן לווריד, אשר מביא להתכווצות של נימים וכלי דם קטנים.
תרופות נוגדות דלקת כגון נקסין וכו' (ממשפחת ה- NSAIDS)- מביאות להקטנת דימום בכ-40%.
טיפול כירורגי
הטיפולים הכירורגים מיועדים לנשים מבוגרות יותר, וכוללים גרידה, אבלציה (צריבה), היסטרוסקופיה (אם קיים שרירן) והיסטרקטומי (כריתת רחם)- במצבים קיצוניים בהם הדימום לא נפסק.
